Resumen breve: El primer uso médico aprobado y con evidencia robusta del cannabidiol (CBD) fue como terapia adjunta para ciertos síndromes epilépticos graves y resistentes (Dravet y Lennox-Gastaut). A continuación explico con detalle cómo se emplea clínicamente, qué pruebas lo respaldan, dosis, monitoreo, interacciones y precauciones basadas en la literatura y la ficha técnica. (PR Newswire)
1) Evidencia clínica principal (qué mostró la investigación)
- Dravet (ensayo aleatorizado, doble ciego): En un estudio con 120 niños y jóvenes con síndrome de Dravet resistentes a tratamiento, el CBD (20 mg/kg/día como adición) redujo la frecuencia mediana de convulsiones convulsivas de 12.4 → 5.9 por mes, versus 14.9 → 14.1 en el grupo placebo; la diferencia ajustada fue estadísticamente significativa (P = 0.01). Los efectos adversos fueron más frecuentes en el grupo con CBD (diarrea, fatiga, somnolencia, elevación de enzimas hepáticas). (PubMed)
- Lennox-Gastaut (ensayo aleatorizado, doble ciego): En 225 pacientes (niños y adultos) con crisis de caída (“drop seizures”), el CBD a 10 mg/kg/día y 20 mg/kg/día redujo las crisis en mediana 37.2% y 41.9% respectivamente, vs 17.2% con placebo (ambas dosis significativas frente a placebo). También se observó aumento de elevaciones de aminotransferasas en algunos pacientes. (PubMed)
Estas y otras investigaciones llevaron a la aprobación regulatoria del producto farmacéutico purificado de CBD (EPIDIOLEX®/Epidiolex) para estas indicaciones. (PR Newswire)
2) ¿Cómo se usa en la práctica clínica? — paso a paso
Indicación típica (aprobada): terapia complementaria en pacientes ≥2 años con Lennox-Gastaut o Dravet (y en indicaciones posteriores en ficha técnica). El CBD aprobado se administra como solución oral purificada (producto farmacéutico), siempre bajo prescripción médica. (FDA Access Data)
1. Selección del paciente y consentimiento
- Pacientes con epilepsia farmacorresistente que siguen teniendo convulsiones a pesar de tratamiento óptimo.
- Explicar evidencia, efectos esperados, riesgos y alternativas. Registrar medicamentos concomitantes (valproato, clobazam, etc.) por las interacciones conocidas. (PubMed)
2. Evaluación antes de iniciar
- Peso exacto (dosis en mg/kg).
- Pruebas basales: ALT, AST y bilirrubina total (las guías de la ficha técnica recomiendan obtener transaminasas antes de iniciar). Documentar estado clínico y diario de crisis (frecuencia). (FDA Access Data)
3. Forma y dosificación inicial (ejemplo según ficha técnica)
- Forma: solución oral (medida según jeringa/dosificador).
- Inicio común: 2.5 mg/kg dos veces al día (total 5 mg/kg/día) la primera semana.
- A la semana: aumentar a 5 mg/kg dos veces al día (10 mg/kg/día) como dosis de mantenimiento inicial.
- Si se necesita mayor control y se tolera: aumentar en incrementos semanales de 2.5 mg/kg dos veces al día hasta un máximo recomendado (según ficha técnica, algunos regímenes consideran hasta 10 mg/kg dos veces al día = 20 mg/kg/día en escalado controlado). Siempre ajustar según tolerancia y respuesta. (FDA Access Data)
4. Rol como terapia adjunta
- En los ensayos el CBD se añadió a la terapia antiepiléptica existente (no sustituye fármacos antiepilépticos). La decisión de reducir o ajustar otros antiepilépticos se hace según efectos adversos (ej. somnolencia) y niveles clínicos. (PubMed)
5. Monitoreo y seguimiento
- Analítica hepática: al iniciar, a las 1–2 semanas, y a las 3 y 6 meses, y luego periódicamente según clínica. Si hay elevación significativa de transaminasas (p. ej. >3× LSN) considerar reducir o suspender; riesgo mayor si se asocia con valproato. (FDA Access Data)
- Evaluación clínica: diarrea, somnolencia, pérdida de apetito, fatiga; monitorizar sedación y cognición — en especial si el paciente toma clobazam. Llevar diario de crisis para valorar eficacia (al menos 4-6 semanas tras alcanzar dosis objetivo). (PubMed)
3) Interacciones y señales de alarma (lo más importante)
- Valproato: la combinación CBD + valproato se asoció a mayor frecuencia de elevaciones de transaminasas; monitorizar LFTs más estrechamente y valorar riesgo/beneficio. (FDA Access Data)
- Clobazam: el CBD puede aumentar la exposición del metabolito activo de clobazam (N-desmetilclobazam) vía inhibición de CYP2C19, lo que potencia sedación; puede requerir ajuste de dosis de clobazam. (EPIDIOLEXhcp.com)
- Otros fármacos metabolizados por CYPs: CBD afecta enzimas CYP (p. ej. CYP3A4, CYP2C19), por lo que puede alterar niveles de benzodiazepinas, antidepresivos, antipsicóticos y otros. Revisar interacciones farmacológicas al iniciar. (EPIDIOLEXhcp.com)
Señales de alarma: ictericia, astenia marcada, náusea intensa, vómitos persistentes o cambios neurológicos graves → solicitar pruebas hepáticas y valorar suspensión urgente.
4) ¿Qué resultados puede esperar el clínico y la familia?
- Mejoras probables: reducción significativa en la frecuencia de ciertos tipos de crisis (convulsivas en Dravet; drop seizures en LGS) en una proporción de pacientes (las medianas de reducción en ensayos fueron del orden del 30–40% en grupos activos frente a 17% en placebo para LGS). No es una cura universal; algunos pacientes responden y otros no. (PubMed)
- Efectos adversos frecuentes: diarrea, somnolencia, pérdida de apetito, fatiga y elevaciones de transaminasas en un subgrupo; generalmente reversibles al reducir/suspender la medicación. (PubMed)
5) Resumen práctico para un protocolo clínico inicial (modelo)
- Confirmar indicación (Dravet/LGS u otra indicada por ficha técnica).
- Firmar consentimiento informado con familia/paciente.
- Basales: peso, ALT/AST, bilirrubina, revisar fármacos concomitantes.
- Iniciar 2.5 mg/kg dos veces al día (5 mg/kg/día) durante 7 días.
- Subir a 5 mg/kg dos veces al día (10 mg/kg/día) y monitorizar tolerancia.
- Revisar LFTs a las 2–4 semanas; reevaluar cada 3 meses.
- Llevar diario de crisis; valorar eficacia tras 4–8 semanas en dosis estable; si necesario y tolerado, incremento escalonado hasta dosis máxima aconsejada en ficha técnica.
- Documentar y reportar cualquier elevación de transaminasas, sedación excesiva o interacción medicamentosa. (FDA Access Data)
6) Conclusión clínica
El primer uso médico aprobado del CBD (bajo la forma farmacéutica purificada) fue como terapia adjunta en epilepsias refractarias — con ensayos aleatorizados que demostraron reducción de crisis en subgrupos de pacientes. Su implementación clínica exige prescripción médica, dosificación en mg/kg, monitoreo de transaminasas, y atención a interacciones (valproato, clobazam, etc.). El uso de productos de venta libre no sustituye al producto aprobado ni garantiza la seguridad y eficacia reportadas en los ensayos. (PubMed)
Fuentes seleccionadas (lectura recomendada)
- Ensayo en Dravet (NEJM, Devinsky et al., 2017). (PubMed)
- Ensayo en Lennox-Gastaut (NEJM, Devinsky et al., 2018). (PubMed)
- Ficha técnica / etiqueta EPIDIOLEX (dosis, monitoreo y advertencias). (FDA Access Data)
- Información de seguridad e interacciones (EPIDIOLEX: farmacología y advertencias). (EPIDIOLEXhcp.com)
- Estudios sobre etiquetado y variabilidad de productos CBD comerciales (Johns Hopkins / estudios de etiquetado). (Hopkins Medicine)